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【藥品名稱】

通用名稱：鹽酸右美托咪定注射液

商品名稱:  樂維伽

英文名稱：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection

漢語拼音：YansuanYoumeituomidingZhusheye

【成份】本品主要成份為鹽酸右美托咪定。

化學名稱：(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑鹽酸鹽。

化學結構式：

分子式：C13H16N2·HCl

分子量：236.74

【性狀】本品為無色或幾乎無色的澄明液體。

【適應癥】用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。

【規格】2ml∶0.2mg(按C13H16N2計)

【用法用量】

成人劑量：配成4μg /ml濃度以1μg/kg劑量緩慢滴注，滴注時間超過10分鐘。

配制方法：本品在給藥前必須用0.9%的氯化鈉溶液稀釋達濃度4μg /ml，可取出2ml本品加入48ml 0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50ml溶液，輕輕搖動使均勻混合。操作過程中必須始終維持嚴格的無菌技術。

一般地，靜脈用藥前應該肉眼檢查藥品有無顆粒物質和顏色是否改變。

劑量調整：

由于可能的藥效學相互作用，當本品與其他麻醉劑、鎮靜劑、安眠藥或阿片類藥物同時給藥時可能需要減少給藥劑量(見藥物相互作用)。

肝、腎功能損傷的患者和老年患者可能需要考慮減少給藥劑量。

藥品相容性：

因為物理相容性尚不確定，本品不應與血液或血漿通過同一靜脈導管同時給予。當本品與以下藥物同時給予時顯示不相容：兩性霉素B，地西泮。

當本品與以下注射液同時給予時已經顯示了相容性：0.9%的氯化鈉注射液，5%的葡萄糖注射液。

已經證實一些類型的天然橡膠可能吸收本品，建議使用合成的或有涂層的橡膠墊給藥裝置。

【不良反應】

由于臨床試驗是在多種不同情況下進行的，因此一種藥物在臨床試驗中觀察到的不良反應發生率不能與另一種藥物進行直接比較，而且可能無法反映實際臨床應用中觀察到的不良反應情況。

國外研究報道使用鹽酸右美托咪定注射液與以下嚴重不良反應有關：

●低血壓、心動過緩及竇性停搏(見注意事項)

●一過性高血壓 (見注意事項)

國外研究報道與治療相關的發生率大于2%的最常見不良反應為低血壓、心動過緩及口干。

以下(包括上市后情況)為國外臨床研究中發生的不良反應情況：

重癥監護室(ICU)的鎮靜

不良反應信息來源于重癥監護室的1007例患者接受持續輸注鹽酸右美托咪定注射液(Precedex)鎮靜的試驗。平均總劑量為7.4 μg /kg (范圍: 0.8-84.1)，每小時平均劑量為0.5μg /kg/hr (范圍: 0.1-6.0)，平均輸注時間為15.9小時 (范圍: 0.2-157.2)。試驗人群在17至88歲之間，43%≥65歲，男性占77%，93%為高加索人。表1為發生率>2%的藥物不良反應。最常見的不良反應為低血壓、心動過緩及口干。

表1:發生率>2%的不良反應——重癥監護室鎮靜的受試人群

身體系統/不良反應	Precedex全部治療 N = 1007	Precedex隨機治療 N = 798	安慰劑N = 400	丙泊酚N = 188
	n(%)	n(%)	n(%)	n(%)
血管方面 低血壓 高血壓	248(25%) 123(12%)	191(24%) 101(13%)	48(12%) 76(19%)	25(13%) 7(4%)
胃腸道反應
惡心	90(9%)	73(9%)	36(9%)	20(11%)
口干	35(4%)	22(3%)	4(1%)	1(1%)
嘔吐	34(3%)	26(3%)	21(5%)	6(3%)
心臟方面
心動過緩	52(5%)	36(5%)	10(3%)	0
心房顫動	44(4%)	37(5%)	13(3%)	14(7%)
心動過速	20(2%)	15(2%)	17(4%)	2(1%)
竇性心動過速	6(1%)	6(1%)	2(1%)	4(2%)
室性心動過速	4(0%)	4(1%)	3(1%)	9(5%)
全身性及給藥部位癥狀
發熱	35(4%)	31(4%)	15(4%)	8(4%)
高燒	19(2%)	16(2%)	12(3%)	0
寒戰	17(2%)	14(2%)	13(3%)	4(2%)
外周性水腫	4(0%)	2(0%)	2(1%)	4(2%)
代謝及營養障礙
血容量減少	31(3%)	22(3%)	9(2%)	9(5%)
高血糖	17(2%)	15(2%)	7(2%)	5(3%)
低血鈣	7(1%)	7(1%)	0	4(2%)
酸中毒	6(1%)	5(1%)	4(1%)	4(2%)
呼吸、胸部及縱隔障礙
肺不張	29(3%)	23(3%)	13(3%)	12(6%)
胸膜滲漏	23(2%)	16(2%)	4(1%)	12(6%)
缺氧	16(2%)	13(2%)	8(2%)	5(3%)
肺水腫	9(1%)	9(1%)	3(1%)	5(3%)
喘鳴	4(0%)	4(1%)	1(0%)	4(2%)
精神癥狀 激越	20(2%)	16(2%)	11(3%)	1(1%)
血液及淋巴系統障礙 貧血	19(2%)	18(2%)	7(2%)	4(2%)
損傷、中毒及并發癥 給藥后出血	15(2%)	13(2%)	10(3%)	7(4%)
觀察 排尿量減少	6(1%)	6(1%)	0	4(2%)

程序鎮靜：

不良反應信息源自于兩項程序鎮靜的試驗，這兩項試驗中共有318例患者接受了鹽酸右美托咪定注射液(Precedex)治療。平均總劑量為1.6μg /kg (范圍: 0.5-6.7)，每小時平均劑量為1.3μg /kg/hr (范圍: 0.3-6.1)，平均輸注時間為1.5小時 (范圍: 0.1-6.2)。試驗人群在18至93歲之間，30%的患者≥65歲，男性占52%，61%為高加索人。

表2為發生率>2%的藥物不良反應。最常見的不良反應為低血壓、心動過緩及口干。表的腳注為生命體征指標報告為不良反應的預先設定標準。兩項試驗中患者呼吸速率下降和缺氧的發生率在Precedex給藥組和對照組均相似。

表2:發生率>2%的不良反應——程序鎮靜的受試人群

身體系統/不良反應	PrecedexN = 318	安慰劑N = 113
	n(%)	n(%)
血管方面 低血壓 1 高血壓 2	173(54%) 41(13%)	34(30%) 27(24%)
呼吸、胸部及縱隔障礙
呼吸抑制5	117(37%)	36(32%)
缺氧6	7(2%)	3(3%)
呼吸緩慢	5(2%)	5(4%)
心臟方面 心動過緩 3 心動過速4	45(14%) 17(5%)	4(4%) 19(17%)
胃腸道反應
惡心	10(3%)	2(2%)
口干	8(3%)	1(1%)

1、低血壓的絕對和相對定義為：收縮壓<80 mmHg 或比試驗藥物輸注前值低30%以下，或舒張壓<50 mmHg。

2、高血壓的絕對和相對定義為：收縮壓>180 mmHg或比試驗藥物輸注前值高30%以上，或舒張壓>100 mmHg。

3、心動過緩的絕對和相對定義為每分鐘心跳次數<40或比輸注前值低30%以下。

4、心動過速的絕對和相對定義為每分鐘心跳次數>120或比輸注前值高30%以上。

5、呼吸抑制的絕對和相對定義為呼吸頻率<每分鐘8次或比基線下降了25%以上。

6、缺氧的絕對和相對定義為SpO2<90%或比基線減少了10%。

上市后情況：

下列不良反應是鹽酸右美托咪定注射液(Precedex)獲準上市后觀察到的。由于這些不良反應是由樣本人數尚不明確的用藥人群自發報告的，因此不能確切地估計其發生頻率和確定與藥物的因果關系。

低血壓和心動過緩是Precedex獲準上市后最常見的不良反應。

表3: Precedex上市后出現的不良反應

身體系統	首選項
全身	發熱、高燒、血容量減少、淺麻醉、疼痛、僵硬
心血管系統(總體情況)	血壓波動、心臟病、高血壓、低血壓、心肌梗塞
中樞及外周神經系統	頭暈、頭痛、神經痛、神經炎、言語障礙、抽搐
胃腸道系統	腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心
心率和節律障礙	心律不齊、室律不齊、心動過緩、缺氧、房室傳導阻滯、心跳停止、期外收縮、心房纖維顫動、心臟傳導阻滯、T波倒置、心動過速、室 上性心動過速、室性心動過速
肝膽系統病癥	γ-谷氨酰轉肽酶升高、肝功能異常、血膽紅素升高、丙氨酸轉氨酶升高、天冬氨酸氨基轉移酶升高
代謝及營養障礙	酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥、堿性磷酸酯酶升高、口渴、低血糖
精神癥狀	激越、混亂、妄想、幻覺、幻想
紅細胞異常	貧血
腎臟疾病	血液尿素氮增加、少尿
呼吸系統	呼吸暫停、支氣管痙攣、呼吸困難、高碳酸血癥、通氣不足、缺氧、肺充血
皮膚及附屬器	出汗增加
血管	出血
視覺障礙	閃光幻覺、視覺異常

【禁忌】對本品及其成份過敏者禁用。

【注意事項】

本品只能由專業人士在具備醫療監護設備的條件下使用。由于本品的已知藥理作用，患者輸注本品時應該進行連續監測。

低血壓、心動過緩和竇性停搏

有報道迷走神經張力高的或不同給藥方式(如快速靜脈注射或推注)的健康青年志愿者給予本品后發生臨床明顯的心動過緩和竇性停搏。

有報道血壓過低和心動過緩與本品輸注有關。如果需要醫藥救治，治療可能包括減少或停止本品輸注，增加靜脈液體的流速，抬高下肢，以及使用升高血壓的藥物。因為本品有可能加劇迷走神經刺激引起的心動過緩，臨床醫生應該做好干預的準備。應該考慮靜脈給予抗膽堿能藥物(例如，格隆溴銨、阿托品)來減輕迷走神經的緊張性。在臨床試驗中，阿托品或格隆溴銨在治療本品引起的大多數心動過緩事件中有效。然而，在一些有明顯的心血管功能不良的患者中，要求更進一步的急救手段。

當對有晚期心臟傳導阻滯和/或嚴重的心室功能不全的患者給予本品時應該小心謹慎。因為本品降低了交感神經系統活性，在血容量過低、糖尿病或慢性高血壓以及老年患者中可能會發生更多的血壓過低和/或心動過緩。

當給予其他血管擴張劑或負性頻率作用藥物時，同時給予本品可能有附加的藥效影響，應該謹慎給藥。

一過性高血壓

出現一過性高血壓主要在負荷劑量期間觀察到，與本品的外圍血管收縮作用有關。一過性高血壓通常不需要治療，然而降低負荷輸注速度可能是理想的。

覺醒力

一些給予本品的患者當受到刺激時可觀察到是覺醒的和警覺的。在沒有其他臨床體征和癥狀的情況下，僅此一項不應該被認為是本品無效的證據。

停藥癥狀

重癥監護室的鎮靜：如果本品給藥超過24小時并且突然停止，可能導致與報道的另一種α2腎上腺素能激動劑可樂定相似的停藥癥狀。這些癥狀包括緊張、激動和頭疼，伴隨或跟隨著血壓迅速的升高和血漿中兒茶酚胺濃度的升高。

程序鎮靜：短期輸注本品(<6小時)停藥后未出現停藥癥狀。

肝臟損傷

由于右美托咪定的清除率隨著肝臟損傷的嚴重程度下降，對于肝臟功能損傷的患者應該考慮降低劑量。

依賴性

右美托咪定在人體中的潛在依賴性還沒有研究。然而，由于在嚙齒動物和靈長類動物中的研究已經證明右美托咪定與可樂定具有相似的藥理學作用，突然中止本品可能產生可樂定樣的停藥癥狀。

【孕婦及哺乳期婦女用藥】

在孕婦未進行充分良好的臨床研究。右美托咪定只有在潛在的好處大于對胎兒潛在的危險時才可以在孕婦使用。

本品對待產和生產孕婦的安全性尚未研究。因此，在待產和生產期間包括剖腹產術時不推薦本品。

尚不知道本品是否分泌到人乳中。放射性同位素示蹤的右美托咪定皮下給予哺乳的雌鼠后在乳汁中分泌。因為許多藥物在人乳中分泌，哺乳期婦女應當慎用本品。

【兒童用藥】本品在18歲以下的兒童患者的安全性和有效性尚不明確。因此，本品不推薦用于這些人群。

【老年用藥】

已知右美托咪定主要通過腎臟排泄，該藥在腎功能損傷的病人中發生不良反應的危險性更大。年老的病人腎功能降低，因此對年老的病人應當謹慎選擇劑量，并且監測腎臟功能可能是有用的。

國外臨床研究中，重癥監護室鎮靜試驗中共有729例患者≥65歲，200例患者≥75歲。65歲以上患者中，給予本品后心動過緩和低血壓的發生率較高。因此65歲以上患者使用本品時需考慮降低劑量。程序鎮靜的臨床試驗中共有131例患者≥65歲，47例患者≥75歲。低血壓的發生率65歲或以上為72%、75歲或以上為74%，65歲以上患者為47%。因此65歲以上患者使用本品時應當減少負荷劑量，建議以0.5μg /kg，輸注10分鐘以上。

【藥物相互作用】

麻醉劑/鎮靜劑/催眠藥/阿片類

同時給予本品和麻醉劑、鎮靜劑、催眠藥和阿片類可能導致各自藥理作用的增強。國外研究報道已經確定了鹽酸右美托咪定與七氟烷、異氟烷、丙泊酚、阿芬太尼和咪達唑侖的影響。右美托咪定和七氟烷、異氟烷、丙泊酚、阿芬太尼和咪達唑侖之間沒有藥動學相互作用。然而，由于可能的藥效學相互作用，當同時給予本品時，可能要求降低本品或伴隨的麻醉劑、鎮靜劑、催眠藥和阿片類藥物的劑量。

神經肌肉的阻斷

在一項對于10個健康志愿者的國外研究中，鹽酸右美托咪定給藥45分鐘，血漿濃度為1ng/ml時沒有導致與羅庫溴銨給藥相關的神經肌肉阻斷程度的臨床明顯增加。

【藥物過量】

國外資料顯示：在一項耐受性臨床研究中，對健康志愿者給予鹽酸右美托咪定劑量達到或超過了0.2-0.7μg/kg/hr，達到的最大血漿濃度大約是治療范圍上限的13倍。在達到最高劑量的兩個受試者中觀察到的最顯著的影響是一度房室傳導阻滯和二度心臟傳導阻滯，隨后房室傳導阻滯和心臟傳導阻滯在一分鐘內自然消除，未發現血液動力學的影響。

在重癥監護病房的鎮靜研究中5例患者過量接受了鹽酸右美托咪定。這些患者中2例沒有癥狀報告；一例患者接受了2μg/kg 負荷劑量10分鐘(推薦負荷劑量的兩倍)，一例患者接受了0.8μg/kg/hr的維持輸注劑量。其他兩例接受2μg/kg 負荷劑量10分鐘的患者出現心動過緩和/或低血壓。一例接受推注未稀釋的鹽酸右美托咪定負荷劑量(19.4μg/kg)的患者出現心跳停止，并得到成功救治。

【藥理毒理】

藥理作用

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用。動物緩慢靜脈輸注右美托咪定10-300μg/kg時可見對α2-腎上腺素受體的選擇性作用，但在較高劑量下(≥1000μg/kg)緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時對α1和α2-受體均有作用。

毒理研究

遺傳毒性

右美托咪定Ames試驗、哺乳動物細胞正向基因突變試驗結果均為陰性；大鼠S9代謝活化條件下的體外人體淋巴細胞染色體畸變試驗、NMRI小鼠的體內微核試驗為陽性，但在有或無人體S9代謝活化條件下的體外人體淋巴細胞染色體畸變試驗、CD-1小鼠的體內微核試驗結果為陰性。

生殖毒性

雄性或雌性大鼠自交配前分別10周和3周直至交配期間，每日皮下注射給予右美托咪定劑量高達54μg/kg(根據μg/m2計算，低于最大推薦人體靜脈注射給藥劑量)未見對生育力的影響。

大鼠妊娠第5-16天皮下注射給予右美托咪定劑量高達200μg/kg、家兔妊娠第6-18天皮下注射劑量高達96μg/kg，未見致畸作用。根據μg/m2計算，大鼠劑量相當于最大推薦人體靜脈注射給藥劑量的2倍；根據血漿藥物AUC值，家兔的暴露量與最大推薦人體靜脈注射給藥劑量下的暴露量相似。大鼠在劑量為200μg/kg時可見胎仔毒性，表現為著床后丟失增加，存活幼仔數減少。無影響劑量為20μg/kg(根據μg/m2計算，低于最大推薦人體靜脈注射給藥劑量)。

大鼠自妊娠第16天至哺乳期間皮下注射給予右美托咪定，在劑量為8、32μg/kg(根據μg/m2計算，低于最大推薦人體靜脈注射給藥劑量)時導致幼仔體重減輕，32μg/kg劑量組幼仔可見運動功能發育遲滯。32μg/kg劑量組F2代還可見胚胎與胎仔毒性。2μg/kg劑量下未見上述毒性。

妊娠大鼠皮下注射給予放射性標記的右美托咪定，可見胎盤轉運。

【藥代動力學】

國外研究資料顯示：在健康志愿者(N=10)的研究中，當靜脈輸注劑量范圍為0.2-0.7μg /kg/hr時，呼吸率和氧飽和度保持在正常范圍內，未見呼吸抑制。

靜脈輸注后，右美托咪定的藥代動力學參數如下：快速分布相的分布半衰期(t1/2)大約為6分鐘；終末消除半衰期(t1/2)大約為2小時；穩態分布容積(Vss)大約為118升。清除率大約為39L/h。評價清除率的平均體重為72kg。

靜脈輸注本品0.2-0.7μg/kg/hr直到24小時右美托咪定呈現線性動力學。表4列出了(在接受適當的負荷劑量后)分別持續12和24小時輸注鹽酸右美托咪定0.17μg/kg/hr(目標濃度為0.3ng/ml)、24小時輸注0.33μg/kg/hr(目標濃度為0.6ng/ml)和24小時輸注0.70μg/kg/hr(目標濃度為1.25ng/ml)后的主要藥代動力學參數。

表4. 藥代動力學參數Mean±SD

參 數	負荷輸注(min)/總輸注時間(hrs)
	10min/12 hrs	10min/24 hrs	10min/24 hrs	35min/24 hrs
	右美托咪定的目標濃度(ng/ml)和劑量(μg/kg/hr)
	0.3/0.17	0.3/0.17	0.6/0.33	1.25/0.70
t1/2*,h	1.78±0.30	2.22±0.59	2.23±0.21	2.50±0.61
CL,L/h	46.3±8.3	43.1±6.5	35.3±6.8	36.5±7.5
Vss,L	88.7±22.9	102.4±20.3	93.6±17.0	99.6±17.8
AvgCss#, ng/ml	0.27±0.05	0.27±0.05	0.67±0.10	1.37±0.20

* 作為調和平均值和偽擬標準差。

# AvgCss=右美托咪定的平均穩態濃度。(12小時輸注的2.5-9小時取樣，24小時輸注的2.5-18小時取樣)。

分布：

右美托咪定的穩態分布容積(Vss)大約為118升。在正常健康男性和女性志愿者的血漿中對右美托咪定的蛋白結合進行了評價。在不同的濃度試驗中其平均蛋白結合率為94%；男性和女性的蛋白結合率相似。與健康受試者相比，肝損傷受試者右美托咪定與血漿蛋白結合的功能明顯下降。

體外研究觀察了芬太尼、酮咯酸、茶堿、地高辛和利多卡因取代右美托咪定結合蛋白的可能，結果未觀察到右美托咪定血漿蛋白結合率的改變。體外又研究了苯妥英鈉、華法林、布洛芬、普萘洛爾、茶堿和地高辛的蛋白結合被右美托咪定取代的可能，結果表明沒有藥物的蛋白結合似乎被右美托咪定明顯取代。

代謝：右美托咪定幾乎完全被生物轉化，極少以原形從尿和糞便中排出。生物轉化包括直接葡萄苷酸化和細胞色素P450介導的代謝。右美托咪定的主要代謝途徑是：直接N-葡萄苷酸化成非活性代謝產物；脂肪羥基化作用(主要由CYP2A6介導)產生3-羥基右美托咪定、3-羥基右美托咪定葡糖苷酸和3-羧基右美托咪定；右美托咪定N-甲基化產生3-羥基N-甲基右美托咪定、3-羧基N-甲基右美托咪定和N-甲基O-葡糖苷酸右美托咪定。

清除：右美托咪定的終末清除半衰期(t1/2)大約為2小時，清除率大約為39L/h。質量平衡研究證實靜脈輸注放射性標記的右美托咪定9天后平均95%的放射活性物質從尿中回收，4%在糞便中。尿中可以檢測到右美托咪定原形。輸注本品后24小時內大約85%的放射活性物質從尿中排出。尿中排出的放射活性物質分段分離證實為N-葡萄苷酸化產物占34%。另外，脂肪羥基化作用產物3-羥基右美托咪定、3-羥基右美托咪定葡糖苷酸和3-羧酸右美托咪定大約占14%。右美托咪定N-甲基化產生的3-羥基N-甲基右美托咪定、3-羧基N-甲基右美托咪定和N-甲基O-葡糖苷酸右美托咪定大約占18%。N-甲基代謝產物本身是次要循環成分，在尿中未檢測到。大約28%的尿代謝物未被識別。

性別：右美托咪定的藥代動力學未觀察到性別差異。

老年患者：右美托咪定的藥代動力學特性不隨年齡而改變。年輕(18-40歲)、中年(41-65歲)和老年(>65歲)受試者中右美托咪定的藥代動力學無差異。

兒科患者：右美托咪定在兒科患者的藥代動力學特性未被研究。

肝功能損傷：

在不同程度肝功能損傷受試者(Child-Pugh分類A、B或C)，右美托咪定的消除率值比健康受試者低。輕、中和重度肝功能損傷受試者的平均清除率值分別為正常健康受試者的74%、64%和53%，游離藥物的平均清除率分別為正常健康受試者的59%、51%和32%。

盡管本品給藥需達到效果，但是肝功能損傷患者或許需要考慮減少給藥劑量(見用法用量、注意事項)。

腎功能損傷：嚴重腎功能損傷受試者(肌酐清除率：<30ml/min)右美托咪定的藥代動力學(Cmax、Tmax、AUC、t1/2、CL和Vss) 與健康受試者相比無明顯差異。但是，腎功能損傷患者右美托咪定代謝物的藥代動力學未被評價。因為大多數代謝物從尿中排出，腎功能損傷患者長期輸注很可能造成代謝物蓄積(見用法用量)。

【貯藏】密閉保存。

【包裝】低硼硅玻璃安瓿，1支/盒×10小盒/中盒，5支/盒×10小盒/中盒

【有效期】36個月。

【執行標準】國家食品藥品監督管理局標準YBH02932011

【批準文號】國藥準字H20110097

【生產企業】

企業名稱：四川百利藥業有限責任公司

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